Categoria: março 1, 2017

Decisão determina que Unimed pague procedimento de urgência a cliente com plano suspenso

PROCEDIMENTO FOI NEGADO PELA UNIMED POR CLIENTE ESTAR COM O PLANO SUSPENSO, MAS JUSTIÇA DETERMINOU REALIZAÇÃO DE CIRURGIA

A 16ª Vara Cível da Comarca de Natal determinou que a Unimed Natal autorize e pague o procedimento cirúrgico e de internação de um cliente que ingressou ação contra o plano saúde. Ao fazer o pedido judicial, o autor alegou que encontrava-se no Hospital São Lucas aguardando internação para cirurgia de urgência, com fortes dores, provenientes de fratura grave na perna em razão de acidente, e, apesar de ter sido solicitada pelo Hospital a realização de cirurgia com urgência, a autorização ao procedimento foi negada pela Unimed por estar o plano suspenso. Todavia, o autor informou que possui plano empresa, com pagamento feito por desconto em folha de pagamento, e que não foi notificado da referida suspensão.

O teor da decisão destacou nos termos do art. 300 e seguintes do Novo CPC que “a análise dos documentos juntados ao processo pela parte autora revela em um juízo de sumariedade a presença de elementos capazes de fazer gerar um convencimento voltado à existência de obrigação contratual da Unimed/Natal em cobrir o procedimento cirúrgico e internação do autor, solicitado pelo médico do plantão, tendo em vista a configuração da situação de urgência, comprovado por meio do laudo médico”.

Além disso, foi levado em consideração que o art. 35, C, I, da Lei n.º 9.656/98, estabelece como obrigatória “a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, definindo estes como as situações que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente”.

A decisão destaca ainda que no caso presente “não há que se falar em suspensão do plano” e que “deve a demandada autorizar a imediata internação do requerente e realização do procedimento cirúrgico junto ao Hospital São Lucas, para tratamento adequado de sua doença, devendo a assistência compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”

Com base nessa fundamentação foi deferida, assim, a tutela antecipatória para que a demanda autorize o pagamento do procedimento cirúrgico do demandante sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00, tendo como limite o valor total da multa em R$ 40.000,00.

Fonte: TJ/RN